Fragebogen /Einverständniserklärung zur Chirotherapeutischen Manipulations Behandlung

zurück zu Chirotherapie

Hausärztliche Gemeinschaftspraxis Dr. Weyer

Liebe Patientin, lieber Patient, bitte beantworten Sie die folgenden Fragen möglichst vollständig. 

Sie helfen damit Ihren Fall richtig zu beurteilen und Gefahren bei einer Behandlung möglichst auszuschließen.

  1. Wo treten die Schmerzen oder Bewegungsstörungen bei Ihnen auf ? Kopf/ Hals /Nacken Brustwirbelsäule/Brustkorb Lendenwirbelsäule/Becken
  2. Leiden Sie unter akutem Nacken- und Hinterkopfschmerz ohne erkennbare Ursache, verbunden mit einem ein- oder doppelseitigen Rissgefühl im Nackenbereich? Ja/Nein
  3. Treten Hörgeräusche (Tinnitus) in Übereinstimmung (zugleich) mit dem Pulsschlag auf ? Ja/Nein
  4. Hatten Sie in den letzten Tagen oder Wochen flüchtige Lähmungs- erscheinungen (z.B. an Armen, Händen, Beinen, Füßen, Zunge? Ja/Nein
  5. Hatten Sie Sehstörungen (plötzlich auftretende Doppelbilder)? Ja/Nein
  6. Leiden oder litten Sie an Schluckstörungen? Ja/Nein
  7. Leiden Sie an einer der folgenden Bindegewebe Erkrankungen? Ehlers Danlos Syndrom, Marfan Syndrom, fibromuskuläre Dysplasie? Wenn ja, an welcher ? Ja/Nein
  1. Traten bei Blutsverwandten gehäuft Schlaganfälle auf? Ja/Nein
  2. Nehmen Sie Medikamente ein? Schmerzmittel, gerinnungshemmende Mittel (z. B. Marcumar, Aspirin ), Schlafmittel, Muskelrelaxantien,
  3. entzündungshemmende Mittel (z.B. Voltaren)? Ja/Nein
  4. Wurde Ihr Bewegungssystem durch einen Unfall schon mal in Mitleidenschaft gezogen? Ja/Nein
  5. Wenn ja, hatten Sie Knochenbruche, Band- oder Gelenkverletzungen? Ja/Nein
  6. Haben Sie Bandscheibenvorfälle? Wenn ja, wo? Ja/Nein
  7. Ist bei Ihnen eine Osteoporose/ Knochenentkalkung bekannt? Ja/Nein
  8. Für Frauen im Gebärfähigen Alter: Könnten Sie schwanger sein? Ja/Nein ?

Ich habe den Aufklärungsbogen der Praxis Dr. Weyer/Erl zur Chirotherapie gelesen, verstanden, habe alle Fragen stellen können, keine Fragen mehr und wünsche, falls notwendig, eine chirotherapeutische Behandlung.


Datum, Unterschrift des Pat./Erziehungsberechtigten

jetzt Termin vereinbaren jetzt Kontakt aufnehmen